Pemeriksaan Fisik

3 Nov

 

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGUKURAN ARUS PAKSA 


A.  PEMERIKSAAN FISIK PERNAPASAN ABNORMAL

 

1.      Pengertian tentang tindakan

Pemeriksaan fisik biasanya dilakukan setelah riwayat kesehatan klien dikumpulkan. Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mengoptimalkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien.

Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan:

Head to toe (kepala ke kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari  keadaan umum, tanda- tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rektum, ektremitas.

ROS (Review of System / sistem tubuh)

Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu  keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

Pemeriksaan fisik menggunakan empat proses fundamental, yaitu:

a.      Inspeksi/ observasi

Pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk, dan kebersihan tubuh klien. Di antara observasi umum yang harus diperhatikan pada pemeriksaan awal klien adalah:

 

1)   Postur dan tinggi

Klien yang mengalami kesulitan bernapas (dispnea) akibat penyakit jantung biasanya lebih suka duduk dan mungkin akan mengeluh perasaan sesak bila disuruh berbaring. Klien yang menderita emfisema tidak hanya duduk tegak tetapi juga memperlihatkan postur tubuh yang khas. Mereka akan menyandarkan lengannya ke depan dan lateral ke tepi tempat tidur agar otot-otot pernapasan aksesori terletak sedemikian rupa sehingga dapat membantu pernapasan.

2)   Gerakan tubuh

Abnormalitas gerakan tubuh dibagi dua, yaitu disrupsi umum gerakan volunter (involunter) dan gerakan yang asimetris.

3)   Pola bicara dan suhu tubuh

Kerusakan syaraf laringeus rekuren akan menyebabkan suara serak, begitu juga penyakit yang menyebabkan edema atau pembengkakan pita suara.

Inspeksi Toraks : Pengamatan kulit di atas toraks terhadap warna dan turgor, serta bukti adanya penipisan jaringan subkutan.

1)   Konfigurasi dada

Normalnya, perbandingan diameter anteroposterior : diameter lateral = 1:2. Empat deformitas utama dada yang berkaitan dengan penyakit pernapasan, yaitu:

  • Ø Barrel chest (dada tong)

Terjadi akibat inflasi berlebihan paru-paru.

Terdapat peningkatan diameter anteroposterior toraks.

Iga lebih melebar dan spasium interkostanya cenderung menggembung saat ekspirasi (pada klien emfisema).

  • Ø Funnel chest (pektus eksavatum)

Terdapat depresi pada bagian bawah sternum.

Mengakibatkan murmur apabila depresi ini menekan jantung dan pembuluh darah.

Terjadi pada riketsia, sindrom marfan, dan cobbler chest.

  • Ø Pigeon chest (pektus karinatum)

Terjadi akibat perubahan letak sternum.

Terdapat peningkatan diameter anteroposterior.

Terjadi pada riketsia, sindrom marfan, dan kifoskoliosis berat.

  • Ø Kifoskoliasis

Timbul dengan elevasi skapula, dengan kurva  spinal berbentuk huruf S.

Terjadi dengan osteoporosis dan kelainan skeletal yang mengenai toraks.

 

2)   Pola pernapasan

a)    Tampak menggembung selama ekspirasi à obstruksi aliran udara ekspirasi.

b)   Retraksi jelas saat inspirasi dan asimetris à sumbatan pada percabangan pohon pernapasan.

c)    Spasium interkosta yang menggembung asimetris à peningkatan tekanan dalam hemitoraks à adanya udara yang terperangkap di bawah tekanan dalam rongga pleural.

d)   Istilah frekuensi dan kedalaman:

  • Ø Takipnea: peningkatan dalam frekuensi pernapasan.
  • Ø Hiperpnea: peningkatan kedalaman pernapasan.
  • Ø Hiperventilasi: peningkatan frekuensi dan kedalaman dengan PCO2 rendah.
  • Ø Kussmaul: hiperventilasi yang ditandai oleh peningkatan frekuensi dan kedalaman yang berkaitan dengan diabetik asidosis berat atau yang bersumber dari ginjal.

 

b.      Palpasi

Palpasi merupakan bagian yang vital dalam pemeriksaan fisik. Banyak struktur tubuh yang meskipun tidak terlihat, tetapi dapat dicapai dengan tangan dan bisa dikaji dengan sentuhan. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data melalui temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, dan ukuran. Sebagai contoh, suara ditransmisikan sepanjang bronkus ke perifer paru. Hal tersebut dapat dirasakan dengan sentuhan dan dapat berubah oleh keadaan penyakit tertentu di paru-paru (fenomena tactile fremitus).

 

Palpasi toraks : nyeri tekan, massa, lesi, ekskursi pernapasan, dan fermitus vokalis. Ekskursi pernapasan adalah suatu perkiraan ekspansi toraks dan dapat menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan toraks selama pernapasan, sementara taktil fremitus adalah kapasitas untuk merasakan bunyi pada dinding dada.

 

c.       Perkusi

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Prinsipnya adalah menggunakan dinding dada atau abdomen dengan cara mengetuk dengan benda keras. Suara yang dihasilkan merupakan refleksi densitas struktur di bawahnya.

Perkusi akan memberikan kita kapasitas untuk mengkaji detil anatomis normal sejauh mana diafragma akan bergerak ke bawah selama inspirasi. Suara di atas jaringan paru normalnya sonor, sementara suara di atas diafragma pekak. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi dari yang kurang padat sampai yang palin padat adalah:

1)   Timpani

è Suara yang menyerupai gendang dihasilkan dengan melakukan perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asma kronik.

2)   Sonor

è Suara perkusi jaringan yang normal/ yang dihasilkan oleh paru yang penuh udara.

3)   Hipersonor

è Suara pada jaringan paru yang sangat mengembang, seperti pada penderita emfisema.

4)   Pekak

è Perkusi jaringan padat, seperti pada hepar.

5)   Redup

è Suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paha.

 

d.      Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dan biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1)     Rales: suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar).

Misalnya pada klien pneumonia, TBC.

2)     Ronchi: nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk.

Misalnya pada edema paru.

3)     Wheezing: bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi.

Misalnya pada bronkitis akut, asma.

4)     Pleura Friction Rub: bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu.

Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

2.      Tujuan dari tindakan

  1. Mengoptimalkan data objektif dari riwayat keperawatan klien.
  2. Membantu perawat mengembangkan rencana keperawatan.
  3. Memberikan informasi tentang struktur muskuloskeletal, nutrisi,dan status sistem pernapasan (inspeksi toraks).
  4. Menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan toraks selama pernapasan (palpasi toraks).
  5. Menentukan apakah jaringan di bawah dinding dada terisi udara, cairan, bahan padat, atau tidak (perkusi toraks).
  6. Mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dalam mengevaluasi adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru (auskultasi toraks).

 3.      Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki untuk melakukan tindakan tersebut

  1. Anatomi letak dan normal sistem organ pernapasan, otot aksesoris (pembantu otot pernapasan).
  2. Pemahaman tentang kondisi normal pasien tanpa gangguan sistem pernapasan.

4.      Indikasi, kontra indikasi dan komplikasi dari tindakan

Indikasi:

  1. Klien ARDS
  2. Emfisema
  3. Infeksi saluran pernapasan atas
  4. Infeksi saluran pernapasan bawah

Kontraindikasi:

  1. Klien mengalami fraktur
  2. Riwayat medis klien yang abnormal sejak lahir
  3. Adanya lesi atau luka di daerah yang akan dipalpasi dan diperkusi
  4. Tingkat kesadaran klien yang rendah

5.      Alat dan bahan yang digunakan

Stetoskop, Gloves, Baju periksa, Selimut, Senter, Pena, Penggaris

6.      Aspek keamanan dan keselamatan (safety) yang harus diperhatikan

Tingkat kesadaran klien.

Trauma yang dialami klien.

Universal precautions.

7.      Protokol atau prosedur dari tindakan

  1. Siapkan peralatan.
  2. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur.
  3. Jelaskan prosedurkepada klien.
  4. Anjurkan klien menanggalkan baju sampai pinggang dan mengenakan baju periksa.
  5. Patikan ruang periksa cukup terang dan hangat serta bebas dari gangguan lingkungan.
  6. Lakukan pengkajian cepat mengenai pasien untuk menentukan kemampuan pasien berpartisipasi dalam pemeriksaan.
  7. Inspeksi penampilan umum yang terlihat secara keseluruhan serta amati posisi tubuh pasien. Beri perhatian khusus terhadap usaha bernapas, warna kulit wajah, ekspresi, bibir, oto0oto yang digunakan, dan pergerakan dada pada tiga bagian toraks.
  8. Inspeksi toraks

1)      Atur posisi pasien

2)      Hitung pernapasan selama satu menit penuh.

3)      Inspeksi warna kulit.

4)      Inspeksi konfigurasi dada.

5)      Tentukan kesimetrisan dada dan inspeksi struktur skeletal.

ð  Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan gambarkan garis imaginer sepanjang batas superior skapula dari akromion kanan sampai akromion kiri.

  1. Palpasi toraks.
  • Ekskursi pernapasan

Toraks anterior:

1)   Ibu jari pemeriksa diletakkan sepanjang setiap margin kostal, di bawah prosesus xifoid.

2)   Tangan terletak sepanjang sangkar iga lateral.

3)   Meluncurkan ibu jari ke arah median sekitar 2,5 cm akan menaikkan lipatan kulit kecil antara ibu jari.

4)   Pasien diinstruksikan untuk menghirup napas dalam sementara pemeriksa mengamati gerakan ibu jari selama inspirasi dan ekspirasi.

5)   Gerakan ini normalnya simetris.

 

Toraks posterior

1)   Menempatkan ibu jari berdekatan dengan medula spinalis setinggi iga kesepuluh.

2)   Tangan dengan lembut meraih sangkar iga lateral.

3)   Gerakan medial ibu jari menaikkan lipatan kulit.

4)   Pasien diinstruksikan untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi penuh.

5)   Pemeriksa mengamati pendataran lipatan kulit normal dan merasakan gerakan simetris toraks.

6)   Ketimpangan atau kerusakan pernapasan sering merupakan akibat pleurisi, fraktur iga, atau trauma pada dinding dada.

 

  • Taktil fremitus

1)      Pemeriksa menginstruksikan pasien untuk mengulangi kata-kata tujuh-tujuh atau satu, dua, tiga, atau eee, eee, eee dengan gerakan tangan pemeriksa.

2)      Vibrasi dapat dideteksi dengan menempatkan permukaan telapak jari-jari dan tangan pemeriksa, atau aspek ulnar dari tangan yang dijulurkan pada toraks.

3)      Untuk memudahkan pembandingan, hanya satu tangan yang digunakan dengan tangan pemriksa bergerak dalam urutan ke bawah toraks.

4)      Area toraks yang berhubungan dibandingkan.

5)      Area bertulang tidak diperiksa.

6)      Pengertian tentang sifat fisik transmisi suara melalui paru-paru dapat membantu dalam menginterpretasi temuan-temuan. Peningkatan jaringan padat per unit volume paru akan meredamkan bunyi.

 

  1. Perkusi toraks
  • Toraks posterior.

1)   Pasien dalam posisi duduk dengan kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan di atas pangkuan. Posisi ini akan memisahkan skapula dengan lebar dan memajan area paru lebih luas untuk pengkajian. Jika klien tidak mampu untuk duduk tegak, perkusi toraks posterior dilakukan pada pasien dengan posisi miring.

2)   Perkusi kedua bagian atas bahu.

3)   Temukan letak seluas 5 cm bunyi resonan di atas kedua apeks paru.

4)   Lanjutkan ke bawah ke toraks posterior, perkusi area simetrik pada interval 5 sampai 6 cm.

5)   Jari tengah diposisikan sejajar dengan iga-iga dalam spasium interkosta.

6)   Jari-jari diletakkan dengan kuat di atas dinding dada sebelum mengetuknya dengan jari tengah dari tangan satunya.

 

  • Toraks anterior

1)      Pasien dalam posisi berdiri tegak dengan bahu ditarik ke belakang dan lengan di sisi.

2)      Pemeriksa memulai perkusi pada area supraklavikular dan dilanjutkan ke arah bawah, dari spasium interkosta ke spasium interkosta.

3)      Bunyi pekak yang didengar di sebelah kiri sternum antara spasium interkosta ketiga dan kelima adalah jantung dan merupakan temuan normal.

 

  • Ekskursi diafragmatik

1)      Pasien diinstruksikan untuk mengambil napas dalam dan menahannya ketika dihasilkan penurunan maksimal difragma. Prosedur ini dilakukan di sepanjang garis midskapular dikedua belah sisi. Titik dimana bunyi perkusi berubah dari resonan menjadi pekak dicatat.

2)      Pasien kemudian diinstruksikan untuk menghembuskan napas penuh dan menahannya sementara pemeriksa kembali memperkusi ke area bawah menuju bunyi pekak diafragma. Lokasi kemudian ditandai.

3)      Jarak kedua tanda menunjukkan rentang gerakan diafragma.

 

 

 

  1. Auskultasi toraks.

1)      Bagian difragma stetoskop diletakkan dengan kuat menekan dinding dada ketika pasien bernapas perlahan dan dalam melalui mulut.

2)      Bagian dada yang berhubungan diauskultasi dengan cara sistematis dari apeks ke bagian dasar dan sepanjang garis midaksila.

3)      Urutan auskultasi dan posisi pasien sama dengan pemeriksaan perkusi.

 

8.      Hal-hal penting yang harus diperhatikan perawat dalam melakukan tindakan

  1. Pemeriksaan harus dilakukan di tempat yang hangat dengan penerangan yang memadai untuk mempermudah proses pengumpulan data.
  2. Pakaian klien dilepaskan dan diselimuti sedemikian rupa sehingga hanya bagian yang akan diperiksa saja yang terpajan.
  3. Kenyaman fisik dan psikologis klien harus diperhatikan sepanjang waktu.
  4. Semua prosedur dan rasional tindakan yang akan diberikan pada klien harus benar-benar dijelaskan.
  5. Tangan perawat harus dicuci sebelum dan segera setelah pemeriksaan.
  6. Kuku jari harus dijaga tetap pendek supaya tidak mencederai klien.
  7. Perawat sebaiknya menggunakan sarung tangan bila mungkin akan terjadi kontak dengan darah atau sekresi tubuh lainnya selama pemeriksaan fisik.
  8. Mengetahui normal dan abnormal anatomi pernapasan

 

9.  Hal-hal penting yang harus di catat setelah tindakan (dokumentasi).

Semua informasi yang diperoleh dari hasil wawancara dan pemeriksaan fisik harus didokumentasikan dalam catatan pengkajian keperawatan klien. Pendokumentasian yang meliputi tahapan perumusan diagnosa keperawatan, tujuan dan rencana intervensi keperawatan.

 

B.  MENGUKUR ARUS EKSPIRASI PAKSA

 

1.    Pengertian dari tindakan

Arus puncak ekspirasi adalah salah satu komponen dalam uji fungsi paru manusia. Pengukuran ini biasa dilakukan pada penderita asma atau berbagai penyakit obstruktif lainnya untuk menilai kemampuan paru-paru. Alat ukur yang digunakan bisa berupa spirometer maupun yang praktis pneumotachometer (Peak Flow Meter). Arus puncak ekspirasi adalah kecepatan maksimum arus yang dihasilkan saat ekspirasi, biasanya terjadi pada 150 milidetik pertama dari manuver ekspirasi paksa. Arus puncak ekspirasi ini diukur dalam satuan liter/ menit dan dapat menunjukkan adanya penurunan kemampuan fungsi paru sejak dini. Tekanan paksa ekspirasi akan menyebabkan diafragma bergerak dan membuka orifisium lebih luas sehingga bisa menunjukkan adanya gangguan pada struktur maupun fungsi organ respirasi itu sendiri.

2.      Tujuan dari tindakan

Menilai kemampuan paru

Parameter gangguan ventilasi

Menilai status faal paru (normal, restriksi, obstruksi, campuran)

Menilai manfaat pengobatan

Memantau perjalanan penyakit

Menentukan prognosis

Menentukan toleransi tindakan bedah

3.   Kompetensi dasar lain yang harus dimiliki untuk melakukan tindakan

  1. Mengukur arus ekspirasi normal pada paru
  2. Mengetahui pola spirogram

 

4.  Indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi dari tindakan

Indikasi:

  1. Setiap keluhan sesak
  2. Penderita asma stabil
  3. Penderita PPOK stabil
  4. Evaluasi penderita asma tiaptahun dan penderita PPOK tiap 6 bulan
  5. Penderita yang akan dianestesi umum
  6. Pemeriksaan berkala pekerjayang terpajan zat
  7. Pemeriksaan berkala pada perokok

 

      Kontraindikasi:

  1. Permulaan ekspirasi ragu-ragu/lambat
  2. Batuk selama ekspirasi
  3. Manuver valsava
  4. Ekspirasi tidak selesai
  5. Terdapat kebocoran
  6. Mouth piece tersumbat
  7. Meniup lebih dari 1 kali

 

5.  Alat dan bahan yang digunakan

  1. a.      Spirometri

Dengan alat spirometri dapat diukur beberapa parameter faal paru yaitu:

1)   Kapasitas vital paksa (KVP) adalah jumlah udara yang bisa diekspirasi maksimal secara paksa setelah inspirasi maksimal.

2)   Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) adalah jumlah udara yang bisa diekspirasi maksimal secara paksa pada detik pertama.

3)   Rasio VEPl/ KVP.

4)   Arus puncak ekspirasi (APE).

5)   Apabila nilai VEP1 kurang dari 80% nilai dugaan, rasio VEP1/ KVP kurang dari 75% menunjukkan obstruksi saluran napas

  

  1. Kapas dan alkohol 75 % untuk sterilisasi
  2. Peak Flow Meter

 

6.  Anatomi daerah yang akan menjadi target tindakan

 

7.  Aspek keamanan dan keselamatan (safety) yang harus diperhatikan

  1. Tingkat kesadaran klien
  2. Sterilisasi alat
  3. Kalibrasi alat

 

8.  Protokol atau prosedur dari tindakan

  1. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan dalam keadaan berdiri tegak.
  2. Skala pengukuran pada alat harus dibuat nol (kalibrasi)
  3. Klien diajarkan manuver meniup yang benar.
  4. Klien menghirup udara sebanyak-banyaknya dengan cepat kemudian meletakkan alat pada mulut dan katupkan bibir disekitar mothpiece,
  5. Udara dikeluarkan dengan tenaga maksimal (secara cepat dan kuat) segera setelah bibir dikatupkan dan pastikan tidak ada kebocoran.
  6. Memberi aba-aba yang keras dan jelas agar klien dapat melaksanakan dengan baik.
  7. Pemeriksaan dilakukan 3 kali dan diambil nilai yang tertinggi (Menaldi, 2001)
  8. Baca hasil pemeriksaan APE pada peak flow meter (dalam L/menit).
  9. Berdasarkan umur dan tinggi badan klien, dibaca nilai APE prediksi pada tabel nilai normal APE.
  10. Persentase nilai APE diukur terhadap APE prediksi :

 

 

9. Hal-hal penting yang harus diperhatikan bagi perawat dalam melakukan tindakan

Volume ekspirasi paksa (FEV) adalah volume udara yang dapat diekspirasi dalam waktu standar selama tindakan FVC. Biasanya FEV diukur selama detik pertama ekspirasi yang paksa (FEV1) dan detik ketiga (FEV3). Pada keadaan normal, besar FEVadalah 83% (70-80%) dari VC dan FEV3 = 97% (85-100%) dari VC. FEV merupakan petunjuk penting untuk mengetahui adanya gangguan kapasitas ventilasi.

 

10. Hal-hal penting yang harus dicatat setelah tindakan (dokumentasi)

  1. Catat hasil dari tindakan
  2. Kaji efek dari tindakan
  3. Kaji keadaan dan kondisi klien sebelum dan sesudah tindakan

 

Daftar Pustaka:

Black, Joyce M., Hawks, Jane Hokanson. (2005). Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes. Philadelphia: Elsevier Sounders.

Potter, P.A., dan Perry, A.G. (1999). Fundamental of Nursing: Concepts, Process, and Practice. 4th Ed. (Terj. Renata Komalasari). Jakarta: EGC.

Sherwood, L. (1996). Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. (Terj. Brahm. U. Pendit). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Smeltzer, S.C. (2002). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. (Terj. Agung Waluyo). Jakarta: EGC.

Somantri, I. (2007). Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: Salemba Medika.

Willms, J. (2003). Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. (Terj. Harjanto). Jakarta: EGC.

 

 

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 1,478 other followers

%d bloggers like this: